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——訪國務院發展研究中心農村經濟研究部部長 韓俊 改革以前，有85%的農民參加了合作醫療，但20世紀80年代以后，合作醫療大面積滑坡。現在只有10%的村有合作醫療，而且主要集中在發達地區。面對SARS怎么辦？ 政府投入不足 農村衛生薄弱 ■農村衛生投入的增長速度沒有實現1997年《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》提出的“衛生事業財政投入的增長速度不低于政府財政支出的增長速度”的目標。 ■農村衛生資金投入年均增長速度為4.49%，大大低于同期全國衛生總費用年均增長13.1%和全國農村衛生總費用年均增長12.8%的速度。 中國經濟時報：人們擔心，SARS疫情一旦發展到農村，最大的問題可能是救治的問題，因為農村的醫療條件、醫護人員的技術水平、對SARS的防護知識和防護條件都無法和城市相比。那么您認為，目前農村的公共衛生條件和城市相比，差距究竟有多大？ 韓俊：我國農村醫療衛生服務存在的主要問題之一就是衛生機構服務質量不高，公共衛生和預防保健工作薄弱。很多地區鄉村衛生服務機構設施條件差，經濟效益較差，難以吸引高素質的衛生人員。目前在大部分農村地區鄉鎮衛生院的衛生技術人員中，中專學歷和未接受過專業培訓的高中及以下學歷者分別占53%和36%，在貧困地區比例更大，大專學歷者比例很低，大學畢業者就更是鳳毛麟角。 由于農村公共衛生服務資金嚴重不足，許多公共衛生服務項目必須通過收費彌補服務的成本，影響了計劃免疫、婦幼保健等公共衛生服務項目的開展，導致近年來部分地區兒童計劃免疫任務不能完成等問題。近年來，我國農民健康狀況的改善以及健康水平的提高均有趨緩的現象。嬰兒死亡率和孕產婦死亡率是反映健康水平改善的最敏感的指標，不僅能夠反映衛生投入情況，更能反映衛生系統的運行效果。90年代中期之后，嬰兒死亡率的下降出現了平臺，從1995年的41.6‰下降到2000年的37‰，只下降了8.65%；孕產婦死亡率從1995年的76/10萬下降到2000年的69.6/10萬，下降了8.42%。農村中某些已經得到控制的地方病、傳染病的發病率出現了反彈甚至死灰復燃。一些農村地區職業病和環境污染所致疾病明顯上升，對農民健康造成新的威脅。 中國經濟時報：農村衛生條件的差距是否與投入不足有關？ 韓俊：從總體來看，政府農村衛生投入（即各級政府部門對縣及縣以下農村醫療衛生機構的撥款和補助）嚴重不足。我國政府農村衛生資金投入從絕對量上是逐年增加的，按1990年的不變價格計算，投入量10年間只增加了48.5%，年均增長速度為4.49%，大大低于同期全國衛生總費用年均增長13.1%和全國農村衛生總費用年均增長12.8%的速度。按1990年的不變價格計算，1991年人均政府衛生支農資金為5.71元，2000年增加到7.95元，10年間僅增長了39.3%，年均增長速度僅為1.75%。農村衛生投入的增長速度沒有實現1997年《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》提出的“衛生事業財政投入的增長速度不低于政府財政支出的增長速度”的目標。 農村公共衛生機構中，人員經費占政府公共衛生支出比重越來越高，由1991年的49.35%增長為2000年的88.98%。專項經費所占比重迅猛下降，由16.16%直線下降為1.63%，公務費和業務費所占比重也從34.49%下降為9.38%。農村衛生人力培養費在政府農村衛生支出中所占比重極低，2000年只有1.35%，而且主要用于人員經費。這說明，政府用于農村公共衛生的經費主要用于“養人”。 一般而言，隨著經濟的發展，政府在健康保障方面的作用也逐步加強，表現為政府衛生支出占衛生總費用的比例增加。然而，在我國，政府衛生支出在農村衛生總費用中的比例卻不斷下降。1991～2000年我國農村衛生總費用中政府投入比重由12.54%下降到6.59%，社會衛生投入從6.73%下降到3.26%，而同期農民個人支出從80.73%上升到90.15%。 中國經濟時報：農村公共衛生體系建設投入與城市的差距有多大？ 韓俊：政府衛生預算支出在城鄉之間的分配極不合理。1991－2000年，政府農村衛生預算支出僅占政府衛生總預算支出的15.9%，政府衛生預算支出增加額中用于農村的衛生支出僅占12.4%。2000年居民個人衛生支出占總醫療費用比重已達到60%以上，而農民個人支付的醫療費用則達到90%。1991～2000年，占中國總人口60%～70%的農村人口，只消耗了32%～33%的衛生總費用。以2000年為例，農民人均衛生總費用為188.6元，城市居民人均衛生總費用為710.2元，前者僅為后者的1/4。農村衛生事業費占全國衛生事業費的比重僅為32.72%， 政府應該加大 農村衛生投入 ■目前，農村衛生投入的大頭在地方政府，由于相當一部分縣鄉財政保工資都困難，每年對農村衛生增加的投入十分有限。事實證明，如果不對目前的衛生籌資體制進行根本性改革，政府所提出的所有的農村衛生目標的實現都要大打折扣，不同地區之間和城鄉之間居民醫療衛生服務存在的巨大差距就不可能縮小。 中國經濟時報：最近，為了防止SARS疫情向農村發展，我國政府決定撥付23億元專項資金，用于農村醫療設施的改造、擴建和建設。這是否說明政府通過防治SARS增強了對農村衛生投入的重視程度？ 韓俊：為了做好農村的SARS防治工作，國家投入了大量的財力，用以完善農村尤其是中西部農村的醫療設施，對農民患者一律實行免費醫療，等等。這些投入不僅有利于當前農村的SARS防治工作，其形成的硬件和軟件對于提高農村公共衛生條件也是有益的。 從長遠看，我們建議加大中央政府和省級政府對農村衛生轉移支付的力度。自1994年財稅體制改革以來，在總體財政形勢好轉的背景下，縣鄉財政形勢卻令人擔憂。尤其是在貧困地區，縣鄉財政持續出現嚴重入不敷出，面臨著嚴重的公共財政危機。由于縣鄉財政稅源有限，中西部地區縣鄉政府難以保證對鄉鎮衛生院的投入。90年代中后期，隨著大批鄉鎮企業的轉制，使農村鄉鎮衛生院和村衛生室既缺少政府財政的扶持，又難以依靠農村集體經濟組織為農村衛生事業籌措資金。從2003年農村稅費制度改革已在全國全面推開。農村稅費改革后，縣鄉政府的財力增長又受到影響，尤其是鄉鎮一級政府預算外收入的增長大幅度下降，支持農村衛生的能力又進一步受到削弱。而稅費改革后村莊一級直接向農戶集資，必須經過村民投票，而且集資額也受到嚴格的限制。這使得村莊一級衛生籌資能力極其有限。 分稅制改革后?中央、省、市財政只對本級直屬衛生機構的投入負責，中央和省級政府農村衛生專項轉移支付有限，加劇了不同地區之間和城鄉之間居民醫療衛生服務的差距。目前，在政府實施的農村衛生項目中，中央財政支持的項目主要為農村衛生“三項建設” 、農村衛生扶貧資金、農村居民食用碘鹽投入以及殘聯農村衛生康復等專項投入。總體來看，分稅制改革提高了中央政府對預算收支的控制能力，但改革后中央財政對農村衛生的投入增長非常有限。1991－2000年10年間，三項建設資金中，中央投資僅占2.85%，省級投資占9.28%，縣、鄉兩級各占15%多一點，衛生機構自籌占42.23%。從2003年農村稅費制度改革已在全國30個省、市、區全面推開。 中央已明確要求今后中央及省、市?地?、縣級人民政府每年增加的衛生事業經費主要用于發展農村衛生事業。這是從增量角度增加農村衛生投入的重要舉措。應當看到，目前，農村衛生投入的大頭在地方政府，由于相當一部分縣鄉財政保工資都困難，每年對農村衛生增加的投入十分有限。事實證明，如果不對目前的衛生籌資體制進行根本性改革，政府所提出的所有的農村衛生目標的實現都要大打折扣，不同地區之間和城鄉之間居民醫療衛生服務存在的巨大差距就不可能縮小。因此，中國農村衛生發展面臨的首要問題是建立一個合理的衛生籌資機制。為此，需要按照建立公共財政體制的要求，加大中央政府和省級政府對農村衛生轉移支付的力度，建立規范農村衛生專項轉移支付制度，有針對性地解決農村人口的重大公共衛生問題。 中國經濟時報：農村醫療設施是否和其他一些公共基礎設施一樣，既存在投入不足，又存在效率發揮不足的問題？ 韓俊：在加大農村衛生投入的同時，整合農村衛生資源，提高農村公共衛生和基本醫療服務質量也是一項重要工作。上世紀90年代，各級政府對農村衛生的投入主要是“三項建設”，即對鄉鎮衛生院、縣衛生防疫機構和縣婦幼保健機構投入了改造建設資金。目前雖然房屋設施建起來了，但是由于對鄉鎮衛生院人員的臨床實用技術培訓不夠，許多衛生院的醫療技術水平與村衛生室沒有差別。重硬件建設、輕軟件建設，重房屋設備的更新、輕人才的培養和管理，重一次性投入、輕經常性維護，使農村稀缺的衛生資源不能發揮最大的效益。由于農村交通條件的改善，村衛生室和個體開業醫療點也基本覆蓋了絕大部分村莊，當前農民的醫療服務消費行為基本表現為“小病不出村，大病到縣及縣以上醫院”。這使得鄉鎮衛生院衛生院房屋設備閑置，資源得不到利用。 適應農民就醫行為的這種變化，要要重點支持鄉鎮衛生院在計劃免疫、婦幼保健等公共衛生服務領域職能發揮職能。許多研究表明，低收入人口、婦女、兒童和老齡人口最常利用的醫療服務是村級服務，雖然國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定提出，村衛生室承擔衛生行政部門賦予的預防保健任務，提供常見傷、病的初級診治等職能，但目前對村級衛生機構幾乎沒有財政支持。增強公共財政對村級衛生室的支持，顯然是必須要重新考慮的一個問題。 此外，農村衛生體系面臨的另一個問題是縣鄉衛生機構在衛生服務方面職責的相互重疊問題。目前縣鄉兩級醫療和計劃生育服務機構各成系統，資源利用率低下。如何整合農村衛生資機構，使稀缺的衛生資源發揮最大的效益，也是中國農村衛生改革面臨的一個重要課題。 醫療保障制度 是農民的“安全網” ■對農村衛生籌資體制進行根本性改革，這是中國農村衛生改革面臨的首要問題。關鍵是衛生資源在城鄉之間要進行公平分配，要完善中央對貧困地區的專項轉移支付制度。 ■改進農村公共衛生和醫療保障，絕不僅僅衛生部門的事，也不僅僅是地方政府的事，如果不把它變成國家的最高決策，就有可能放任自流。 中國經濟時報：早在上個世紀60年代中期，中國農村曾廣泛地實行合作醫療制度，形成了集預防、醫療、保健功能于一身的三級（縣、鄉、村）衛生服務網絡。世界銀行和世界衛生組織把合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。目前，我國農村的醫療保障制度建設狀況如何？ 韓俊：農民缺乏分擔醫療費用的保險機制。改革以前，有85%的農民參加了合作醫療，但20世紀80年代以后，合作醫療大面積滑坡。現在只有10%的村有合作醫療，而且主要集中在發達地區。目前，廣大農民缺乏基本醫療保障，基本上處于自費醫療的狀態。 由于缺乏醫療保障體系，農民的醫療費用大幅度上升，明顯超過了農民的承受能力。目前，受疾病模式變化、人口老齡化和醫療服務機構提供“誘導性”保健消費的影響，農民的醫療保健費用急劇上漲。 1991年到2001年，農村衛生費用年均增長12.8%。而農民的收入增長率僅為7.7%。農民（尤其是貧困農民）的醫療負擔相當重。1990年到1999年，農民每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。據調查，在貧困農村地區40-50%應住院而未住院病例是由于經濟困難；39%的病例因經濟困難自己要求出院，即使是在富裕的農村地區該比例也達到20-25%。目前，農民看不起病、因病致殘、因病返貧的問題在貧困地區十分突出。 中國經濟時報：根據國務院辦公廳轉發衛生部、財政部和農業部3部門《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》的要求，從2003年起，各省市已經積極進行建立新型合作醫療制度的試點工作。您對這一工作的前景如何看？ 韓俊：要提高農村公共衛生水平，就必須建立多層次、多類型的農村醫療保障制度。由于中國農村人口基數和需求量大而政府財力有限，短期內難以在農村建立覆蓋面很寬的醫療保障制度，只能把有限的資金用于最急需的地方。對于廣大農民來說，疾病威脅主要是重大疾病，這是他們無力承擔的風險。發展大病統籌合作醫療是適應農民要求的。當前要將建立以大病統籌為主的互助合作醫療制度作為完善農村醫療保障制度的重點。 政府也確實承諾了對農村合作醫療補貼。 從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加大病統籌合作醫療的農民，每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對農民的補助每年不低于人均10元。但中央政府的轉移支付是以地方政府的籌資為前提條件，而地方政府的籌資又是以農民的籌資為前提條件。對于經濟發達地區來說，地方財政每年人均補貼10元沒有太大困難，但對于經濟不發達地區而言，由于農村人口多，資金的保障是有困難的。個人繳費對低收入農民來講，也是很沉重的負擔。如果中央政府不預先提供新型合作醫療的啟動資金，實現2010年建立以大病統籌為主的新型合作醫療制度的目標是極其困難的。大病統籌互助合作醫療制度的建立必須與農民的承受能力相適應，堅持自愿原則。經濟發達的農村可以鼓勵農民參加商業醫療保險。我國農村和城市的醫療保障是分離的。逐漸實現城鄉基本醫療保障制度的并軌，應當是農村醫療保障制度改革的最終目標。 中國經濟時報：您剛才提到，我國農村要在短期內建立覆蓋面很寬的醫療保障制度是有困難的，這就意味著在這一制度建設的過程中，還會有農民因為疾病而受到貧困威脅。農村是否應該在編織醫保制度安全網的同時也營造一些類似福利事業的救助體系？ 韓俊：建立醫療救助制度，加強衛生扶貧工作是提高農村公共衛生水平的一項現實工作。醫療救助是醫療保障制度的一個組成部分。加強醫療救助制度建設，為最貧困的農村居民提供一定福利性的醫療保障，這是實現“人人享有衛生保健”的需要，更是擺脫“因病致貧”、“因病返貧”的需要。應當把經濟扶貧與衛生扶貧結合起來，在國家扶貧資金總量中逐步加大對衛生扶貧的投入，幫助貧困地區重點解決基礎衛生設施建設，改善飲水條件，加強婦幼衛生和防治傳染病、地方病等方面的困難。 中國經濟時報：最近?政府承諾對農民SARS感染者治療進行補貼，解決了被感染者的經濟擔憂，但SARS疫情的爆發充分暴露了中國農村醫療服務體系、農村公共衛生籌資、農民醫療保障制度等方面的脆弱性，暴露了中國在公共衛生公平性方面存在的嚴重問題。SARS的爆發引起了中國新一屆政府對農村衛生的重新重視。您對從根本上解決農村衛生遠遠落后于城市的局面有何建議？ 韓俊：首先，我認為，對農村衛生籌資體制進行根本性改革，這是中國農村衛生改革面臨的首要問題。關鍵是衛生資源在城鄉之間要進行公平分配，要完善中央對貧困地區的專項轉移支付制度。 其次，政府的財力是有限的，政府農村衛生工作的重點應突出抓好農村公共衛生。這次疫情的爆發，顯示出農村應付重大疫情和公共衛生突發事件的能力很弱。事實證明，在目前的政策框架下，難以有效的解決農村公共衛生服務弱化問題。必須在中央和地方各級政府之間合理界定發展公共衛生的職責合。 第三，中國政府重建農村合作醫療體制的努力沒有達到預期目的，人們對2010年普遍建立大病統籌合作醫療制度的目標也存在疑問。必須在對目前進行的農村醫療保障實踐作出評估的基礎上，設計出適應農民需要的多層次的農村醫療保障模式。最后，在中國經濟體制轉軌的過程中，國家從農村醫療保障體系中退出，農村衛生完全取決于縣鄉基層政府的財政能力和自主決策，來自上級政府的轉移支付十分有限。改進農村公共衛生和醫療保障，絕不僅僅衛生部門的事，也不僅僅是地方政府的事，如果不把它變成國家的最高決策，就有可能放任自流。當前，迫切需要根據新的形勢對農村醫療衛生體系及農村醫療保障狀況和農村衛生政策重新進行評估，并能在此基礎上提出一個推進農村衛生的改革總體框架。