国产精品一区二区AV,免费人成年激情视频在线观看,亚洲区小说区图片区qvod,国产老熟女狂叫对白

中國社會科學院經濟研究所　朱玲 ——導致農村衛生服務過度市場化的政策理念和政府行為 缺少公共支持的市場化非但不能解決衛生籌資和服務成本控制的困難，反而既造成資源配置和使用效率低下，又導致資源分配更大程度的不平等。然而這也并不意味著政府天然有能力破解這道難題。 …… 擺脫目前中國農村衛生事業困境的出路，首先在于恢復公共支持傳統。 本文標題中的“過度市場化”，指的是用市場調節替代本應由政府承擔的責任，例如公共衛生籌資和設定衛生服務供給者的激勵機制。 早在上個世紀60年代中期，中國農村集預防醫療保健功能于一身的三級（縣、鄉、村）衛生服務網就已形成。在高度集中的計劃經濟體制下，政府發動的公共衛生項目可以借助于這一網絡順暢地落實到村莊基層。以“赤腳醫生”為標志的村衛生員在使農村居民便捷地獲得初級衛生服務方面發揮了巨大的作用。衛生員的報酬通過記工分的形式從生產隊領取，村民看病用藥的藥費按成本收取現金。此間在全國絕大多數地區實行的合作醫療制度，實際上正是這種依存于人民公社組織的基層公共衛生服務制度，而非國外發展經濟學家們通常理解的那種以社區為基礎的合作醫療保險制度。此外，政府對藥品生產和銷售的嚴格控制，使得質量可靠而價格低廉的藥品供給成為可能。上述制度因素的存在和政府對公共衛生事業強有力的財政支持，對農村人口在低收入水平下改善健康狀況做出了決定性的貢獻。 從20世紀80年代初到現在的短短20年里，農村衛生制度與經濟制度一起經歷了劇烈的市場化改革。經濟市場化促進了農村社會整體經濟效率的提高，而醫藥衛生領域在缺少公共支持的情況下轉向市場，增大了農村全體居民特別是貧困群體的健康風險。一方面，大部分村衛生室私有化，鄉以上公共衛生機構所獲補貼相對減少 ，農村衛生機構日益為利潤所驅動；另一方面，醫療和藥品市場不規范，藥品采購過程中腐敗現象嚴重，致使藥品大幅度加價。這些變化導致衛生資源分配不平等程度加大、衛生服務的可得性降低。 根據衛生部組織的國家衛生服務調查，1993年農村應住院而未住院者中，有58.8%的人是出于經濟困難，1998年，這個比率增加到65.25%。此外，根據劉遠立、饒克勤、胡善聯（2001）的計算， 1998年全國農村收入貧困戶占農村居民戶的比率為7.22%，非貧困戶由于醫療花費過大而落入貧困線以下的農戶占總戶數的3.26%。這意味著從家庭消費支出的角度觀察，貧困率達10.46%。，低收入群體因小病不治拖成大病的現象屢有發生。這一切，使中國經濟改革中的衛生制度變化成為發展政策研究中經常引用的反面案例。已有的研究把衛生服務領域中出現的這些問題主要歸因于社會變遷和財政分權化。然而如果回顧中央政府關于經濟改革和衛生改革的政策文件，則還能從更深層次觀察到那些導致衛生服務過度市場化的政策理念和政府行為： 一、政府沒有把公共衛生支出當作人力資源投資，而只是把它視為一種福利性消費。有關這種政策理念的最近的例證，是1997年全國衛生工作會議形成的政策文件。文件開宗明義指出：“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”。依據投資的理念，公共衛生支出增加的幅度至少不低于財政總支出的增長速度。若把這項支出僅僅視為公共福利，其投入量似乎就失去了公共基本需求的客觀標準，從而使它在公共投資競爭中處于弱勢。由此便不難理解，市場化改革中的一個傾向在于削減計劃經濟時代形成的公共福利，衛生事業費占財政總支出份額的明顯下降反映的正是這種傾向 。 此外，公共衛生籌資相對減少的原因也許還在于，衛生服務的作用很難通過量化指標得以確切表達。這些服務的結果通常是健康狀況的維持，而并不一定是健康指標的提高。在中國現行體制下，公共資源的配置主要由政府行政官員決策，政府的政績和官員的努力程度主要用定量指標來表現。這種評價系統激勵官員更重視物質資本而非人力資本投資，相對關注教育而非衛生發展。 二、政府試圖借助市場的作用解決衛生籌資和醫療成本控制問題。 在財政分權改革中，上級政府把衛生籌資的責任轉給下級政府，下級政府在財力拮據、且缺少有效措施消除衛生機構冗員的情況下，把籌資的主要任務推給了衛生機構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場。這種政策導向，從1985年的衛生改革方案中便可略見端倪 。這份政策文件既沒有試圖設計一種機制促進政府增加衛生投入，也沒有找到控制成本的辦法，而是賦予衛生機構用收費來彌補資金缺口的自由。 這種政策固然在短期內部分地解決了衛生機構資金不足的困難，卻留下了社會總醫療費用迅速增加、醫療服務可得性明顯下降和衛生資源利用率減少的長期性問題 。（上圖顯示，這10年間衛生費用的增加主要來自于居民直接付費。）在此期間，醫療價格上漲的幅度遠遠超過農民收入的增加。 三、衛生改革政策未曾嘗試矯正城鄉之間衛生資源分配不平等的格局，反倒促使農村的衛生市場化比城市走得更遠，從而加劇了原有的城鄉不平等。經濟改革前，農民既投資于基層衛生機構，又對所購買的醫療服務完全付費，這意味著公共醫療機構實質上從未延伸到村級。生產隊解體后，衛生員無從領取服務報酬，衛生室失去村公益金支持而難以為繼。此時政府也許還是出于對財政負擔的考慮，沒有設法填補集體經濟組織留下的空白，而是采取自由化的策略，任憑村衛生室保持村莊共有或轉讓、承包給個人。雖然政府并沒有放棄公共衛生管理 ，可是從村衛生室私有化開始形成的籌資機制，使患者直接付費成為鄉村醫生或衛生員最主要的收入來源，使村級衛生機構轉變成追求利潤最大化的小企業。 當然，政府也沒有忘記村衛生室應當承擔的防疫、婦幼保健和計劃生育服務等公共衛生職能。1985年的衛生改革文件在有關放開衛生室經營權的條文中還要求，鄉村醫生或衛生員在執行這些職能時，村里要給予適當的勞務補貼；在貧困地區，當地政府要提供一定的扶持和補助。然而這個要求在發達地區以外都難以得到落實。在全國大部分地區特別是在貧困地區，公共衛生服務要么供給不足，要么幾乎都變成付費項目，以至于窮人不得不多付錢。這顯然是缺少公共衛生投入、市場化侵襲公共空間的結果。 相形之下，城市人口特別是失業者家庭雖然也經受著衛生服務市場化帶來的沖擊，但中央和各級政府的衛生投入一直集中在城市，社會醫療保險和救助制度建設的重點也在城市，使得他們畢竟還能優先享有衛生服務的可及性。20世紀90年代末，農村人口在全國總人口中占70%以上，然而在政府對衛生事業的總投入中，農村衛生費用大約僅占20% 。城鄉之間衛生資源分配不平等的格局，由此便可略見一斑。 以上討論表明，缺少公共支持的市場化非但不能解決衛生籌資和服務成本控制的困難，反而既造成資源配置和使用效率低下，又導致資源分配更大程度的不平等。然而這也并不意味著政府天然有能力破解這道難題。近２０年來，各國政府在衛生服務供給和健康保險領域內一直在進行各種制度改革或試驗，至今還沒有發現一個毫無爭議的最優解決方案。發達國家政府在衛生供給方面早已設立雙軌或多軌制，促成盈利和非盈利衛生機構／公共、慈善和私人衛生機構并存的格局，以滿足不同社會群體對衛生服務的需求。美國的一些大企業為了控制醫療支出，還成立健康維持組織，在既定期間按成員人數對醫院付費（capitation），作為對保險服務的替代或補充。歐洲發達國家在被“福利國家”危機所困擾的年代里，曾提出“福利社會”概念，重構安全網，促進社區、企業和個人的參與，強調政府與非政府組織的合作。發展中國家為了克服公共衛生投入不足和健康保險制度薄弱的瓶頸，也一直在尋找正規和非正規風險分擔制度的最佳結合點。中國東部地區一些縣／市10年前率先重建村級公共衛生室，嘗試推行鄉、村兩級預防醫療服務一體化，以及合作醫療保險或社會醫療保險制度。上述無論那種嘗試，都不排除不同級別的政府對基本社會服務的公共投入。即使是竭力恢復自由市場經濟秩序的英國前首相撒切爾夫人，也只是在福利國家改革中削減那些超出基本公共需求的附加福利，并未觸動基本社會保險項目。所有這些實踐都帶給我們一種啟示，那就是擺脫目前中國農村衛生事業困境的出路，首先在于恢復公共支持傳統。