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中國社科院社會學所 孫炳耀 我國是一個發展中國家，農村人口眾多，經濟水平不高，農民醫療保障能否搞起來，能搞到什么程度，政策運作空間有多大，應當有個大略的判斷。 第一，目前我國農村醫療衛生的主要矛盾不是投入少，而是效率低下，制度保障功能過低。世界衛生組織公布的數據顯示，發達國家的醫療衛生支出通常占國內生產總值的８％左右，每千人約有衛生技術人員３人。我國的醫療衛生支出２０００年相當于國內生產總值的５．３％，與發達國家相比仍有一定差距，但衛生技術人員資源則已趕上發達國家，每千人擁有的衛生技術人員已超過３人。即使在農村，衛生技術人員數量也達到相當水平。據衛生部衛生經濟研究所測算，１９９８年，我國鄉村人均衛生費用為１９３．９１元，超出當年農村人均收入的１０％。 從絕對值看，我國人均衛生支出４５美元，發達國家通常超過１０００美元，如英國的人均衛生支出為１７７４美元。這容易使人誤認為我國醫療衛生資源少得可憐，醫療保障難有作為。但是，從成本結構分析來看，國外衛生支出７０％以上是用于工資，而發達國家的工資水平通常高于我們１０倍以上，其中醫生的工資水平更是高得驚人。我國的工資水平低，衛生行業的相對工資水平也不高，只用了比國外少得多的資金，就保證了與之相當的人力資源。 但是，我國醫療衛生的保障效果與資源占用并不相稱，農村更是如此。英國的衛生總支出相當于國內生產總值的７．３％，使全民得到幾乎是免費的醫療服務和藥品。而我國只有占人口總數不到１０％的全民所有制員工和離退休人員享有醫療保障，其它９０％的人口幾乎得不到保障。 第二，人均２００元的資源可以支撐農村基本醫療保障。從成本結構角度來看，按照每千人口３名衛生人員的勞動投入，假設衛生部門人均工資為社會平均水平的３倍，則約需要工資成本９萬元。農村地區還可以低些。醫療衛生成本還包括設施、設備、藥品、耗材、水電等物質消耗，假設它與人力成本的比重為６比４，那么每千人的總成本應在２０萬元左右，平均每個村民約為２００元。 事實上，我國農村醫療衛生人均已花費２００元，但保障效果并不理想，原因之一在于衛生資源出現嚴重浪費，直觀表現是人員、設施利用率低。特別是鄉級衛生院，醫生門診數及病床利用率等指標都大大低于城鎮醫院。此外，藥品浪費也很嚴重。一些調查顯示，我國醫院的成本中，工資支出不到４０％，物質消耗卻高于６０％，其中主要是藥品支出。英國國民衛生服務的成本結構是，工資占７０％，物質消耗占３０％。香港醫院的薪金支出占總成本的８０．５％，包括藥品在內的物質消耗不到２０％。這種成本結構的差異很可能反映出我國藥品浪費的嚴重程度。 另一重要原因在于醫療支付方式。發達國家的衛生支出中，廣義政府轉移支付（包括社會保險）通常超過８０％，用者現金支付不到２０％。我國的用者現金支付為６３．４％，農村醫療幾乎都是用者現金支付。國內外的經驗證明，用者現金支付存在明顯的缺陷：由于醫療服務當中存在的信息不對稱，醫生有可能安排病人過量使用資源，造成浪費；此外，一些病人受支付能力限制而影響醫療可及性。 第三，農村醫療保障的關鍵在于強化資源配置的政策干預，改變支付方式，以降低成本，改善醫療可及性。要改變農村醫療保障狀況，核心是改變目前的支付方式。顯然，擴大轉移支付有利于改善醫療的可及性。引外，國內外的經驗證明，按人頭、病種或總額向供方進行預付，可以有效地促使供方控制成本，減少浪費，這必須以轉移支付為前提。因此，轉移支付具有雙重作用，成為農村醫療保障的關鍵。 轉移支付的形成，需要有政策引導。目前農村人均２００元的醫療資源，主要是農民迫于自己及親友的疾病壓力而動員起來的。由于人們的風險防范意識不夠，通過商業保險進行轉移支付的可能性很小。而采取強制性社會保險，又與許多農民的意識相悖，容易產生矛盾。因此，農村醫療的轉移支付，必須要有政府的資金投入。但是，面對８億多的農民，政府不可能一下拿出那么多資金，農村醫療的政策調節資源在相當長時間內不可能達到２００元。 在政策可調節資源的約束下，第一步應當圍繞農村初級醫療服務進行改革。初級醫療與醫院醫療的費用通常各占５０％，農村人均１００元的資源，就可以保障初級醫療。如果再從中減去５０％的藥費，人均５０元，農村就可以保障初級醫療服務。為此，政府和集體拿出人均２５元，再吸引農民個人拿出２５元，這樣的籌資水平，許多地方目前是有可能實現的。先做到初級醫療的“保醫”，若政策調節資源達到１００元，再擴大到初級醫療“保藥”，以后再擴展到醫院醫療。 在農村應建立全科醫生主導、整合的初級醫療體制。對目前的鄉鎮衛生院進行改革，取消住院服務，基本上不設?？崎T診，只提供全科醫生服務。社會上其他符合資質的醫生，也可注冊為全科醫生。建立農村合作醫療基金，政府及集體提供一定資助，農民自愿參加，交納一定費用，自行選擇全科醫生，簽訂年度服務合同?；鸶鶕t生的合同數按人頭預付費用。醫生為合約人提供免費初級醫療服務，并且在政府購買的安排下，承接大部分預防、保健醫療業務。